Fragebogen für die Bestellung der individuellen Vitalstoffrezeptur

 Bestellung für 2 Monate  3 Monate

 

1. Allgemeine Fragen

Anrede
Name Telefon
Vorname E-Mail
Straße, Nr.  Beruf
PLZ, Ort   Geb.-Dat.
Land Geschlecht  weiblich   männlich

 

Größe
(in cm)
Gewicht
(in kg)
Triglyceride 
(in mmol/l) 

zu hoch
normal
unbekannt

Fettanteil
(in %)

zu hoch
normal
unbekannt

Homocystein
(in µmol)

zu hoch
normal
unbekannt

Blutdruck
(syst./diast.)

zu hoch
normal
zu niedrig
unbekannt

Harnsäure 
(in µmol/l) 

zu hoch
normal
unbekannt

Gesamt-
Cholesterin
(in mmol/l)

hoch
normal
unbekannt

HDL-
Cholesterin
(in mmol/l)

normal
niedrig
unbekannt

Blutzucker
(in mmol/l)

zu hoch
normal
zu niedrig
unbekannt 

 

Ich möchte gerne  Kilo wiegen. 

 

Welche Sportart(en) betreiben Sie?   
Sie betreiben keinen oder kaum Sport?
Sie betreiben bis zu dreimal wöchentlich Sport bei einer wesentlich erhöhten Pulsfrequenz?
Sie betreiben regelmäßig Ausdauersport (mindestens drei Stunden pro Woche)?
Sie betreiben Leistungssport?

Zusätzlich:

Ist Ihre Arbeit körperlich sehr anstrengend?

ja  nein 

Erinnern Sie sich meistens an Ihre Träume?

ja  nein 

Haben Sie weisse Flecken an den Fingernägeln?

ja  nein 

Haben Sie ein gutes (akustisches) Namensgedächtnis?

ja  nein 


Nur von weiblichen Personen auszufüllen:
Sind Sie schwanger? ja  nein
Stillen Sie? ja  nein
Nehmen Sie die Pille? ja  nein
Menstruationsbeschwerden? ja  nein
Wechseljahresbeschwerden? ja  nein
Menopause? ja  nein

 

 
2. Ernährungsgewohnheiten 

 

Nie

Gelegentlich
Täglich Mehrmals
täglich
Frische Salate (Rohkost)
Obst, frische Obstsäfte
Gemüse, frische Gemüsesäfte
Vollkornprodukte
Joghurt, Frischmilchprodukte, Käse
Fritiertes, Paniertes
Wurst, Geräuchertes
Fleisch, Geflügel
Fisch
Zucker, Süßwaren,
zuckerhaltige Limonaden

Alkoholische Getränke
(Bier, Wein)

 

 
3. Stress

 

nie selten häufig immer
Sind Sie beruflich starken psychischen
Belastungen ausgesetzt?
Sind Sie privat starken psychischen 
Belastungen ausgesetzt?
Fühlen Sie sich überfordert?
Gibt es in Ihrem Umfeld Dinge, die Sie
ändern möchten, aber nicht können?
Können Sie sich entspannen?
Können Sie gut schlafen?
Sind Sie mit sich und Ihrem Umfeld
zufrieden?

 

4. Umweltbelastungen

 

ja nein
Sind Sie am Wohnort starken
Auto- und/oder Industrieabgasen
ausgesetzt?
Sind Sie am Arbeitsplatz starken
Auto- und /oder Industrieabgasen
ausgesetzt?
Üben Sie eine Tätigkeit mit grösserer
Schadstoffbelastung (Insektizide, Pestizide, Herbizide, Schwermetalle, Säuredämpfe) aus?
Arbeiten Sie mit Desinfektions- Reinigungs-
oder Lösungsmitteln (Farben, Lacke, Parfums)?
Arbeiten Sie häufig am Computer?  
Std. / Tag
Benutzen Sie ein Handy?
Min. / Tag
Wohnen oder arbeiten Sie
im Bereich von Hochspannungsleitungen?  

Sind Sie häufig intensiver UV-Strahlung
ausgesetzt  
(Sonne, Solarium)?
Wird in Ihrem Umfeld geraucht?
Rauchen Sie selbst? Zigaretten / Tag

 

 
5. Krankheiten, Beschwerden

 

ja nein
Nehmen Sie zur Zeit vom Arzt verordnete Arzneimittel?
Welche? (links eintragen)
Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben (Transplantation, Einnahme von Immunosuppressive...)?

 

nie selten häufig immer
Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt?
Leiden Sie unter Depressionen?
Leiden Sie unter Infekten?
Leiden Sie unter Verstopfung?
Leiden Sie an Durchfall?
Leiden Sie unter Blähungen (Völlegefühl)?
Leiden Sie unter Appetitlosigkeit?
Haben Sie (nachts) Muskelkrämpfe?

 

 
Leiden Sie unter...

 

Akne-, Haut-, Haar-, Nagelproblemen? Heuschnupfen, allergischen Reaktionen?
Alkoholproblemen oder anderen 
Leberbelastungen? (Hepatitis)
Krebs, Krebsnachsorge?
Herz-Kreislauf-Problemen? Multipler Sklerose, Alzheimer, Parkinson?
Arthrose oder entzündlichen 
Gelenkerkrankungen?
Neurodermitis?
Bluthochdruck? Osteoporose?
Diabetes Typ I? Potenzproblemen? 
Diabetes Typ II? Prostataprobleme?
Fettstoffwechselstörungen? Psoriasis?
Gicht? Rheumatischem Formenkreis,
entzündl. Erkrankungen?
Herpes, Pilzen, Mykose? Schwermetallintoxikation?

 

Unter welchen anderen, oben nicht angeführten Krankheiten leiden Sie?