HPV (humaner Papilloma Virus) und HPV-Impfung (Gebärmutterhalskrebs-Impfung)

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Allgemeines 

Infektionen mit dem humanen Papilloma-Virus (HPV) sind die häufigsten sexuell übertragenen Erkrankungen weltweit.  5 Jahre nach Beginn der sexuellen Aktivität sind 50% der jungen Frauen infiziert, im Laufe des Lebens infizieren sich 70% (EMEA: Europ. Beurteilungsbericht (EPAR) GARDASIL, Stand Okt. 2006 zu finden unter: http://www.emea.eu.int/htms/human/epar/a-zepar.htm).

Es gibt über 100 verschiedene HPV-Typen, von denen mehr als 35 den Genitaltrakt befallen und mindestens 13 als krebserregend angesehen werden.

80% der weltweit entsprechenden Krebserkrankungen (Zervixkarzinom, s.u.) treten in Entwicklungsländern auf, in Deutschland ist die Häufigkeit seit Einführung der entsprechenden Krebsvorsorgeuntersuchung („Pap-Test“ vom Gebärmutterhalsabstrich) deutlich zurückgegangen(WHO 2005: Report of the Consultation on Human Papillomavirus Vaccines; http://www.who.int/vaccine_research/documents/816%20%
20HPV%20meeting.pdf)
. 1971 erkrankten noch 35 Frauen pro 100.000 Einwohner und Jahr . 2001 erkrankten nur noch 12 Frauen pro 100.000 Einwohner und Jahr (Dt. Gesell. f. Gyn. u. Geburtsh. (DGGG): Pressemeldung vom 16. Okt. 2006) . Das RKI geht für Deutschland im Jahre 2002 von 6700 Neuerkrankungen und 1700 Todesfällen an Zervixkarzinomen aus.

Die Ständige Impfkommission hat wie erwartet Ende Februar 2007 die Empfehlung zur generellen Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren verabschiedet . Nun muss der Gemeinsame Bundesausschuss entscheiden, ob die Impfung eine Pflichtleistung der Gesetzlichen Krankenversicherung wird.

Erreger

Die Humanen Papilloma Viren (HPV) unterteilt man in mehr als 100 verschiedene Subtypen, von denen mehr als 35 den menschlichen Genitaltrakt infizieren (BOSCH, F.X., DE SANJOSÉ, S.: J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2003; 31:3-13)

13 der HPV-Subtypen gelten mittlerweile als gesichert krebsauslösend, die Hälfte dieser Fälle ist auf die Typen 16 und 18 zurückzuführen (BÖRDLEIN, I.: Dt. Ärztebl. 2006; 103: C-1741-3, EMEA: Europ. Beurteilungsbericht (EPAR) GARDASIL, Stand Okt. 2006 zu finden unter: http://www.emea.eu.int/htms/human/epar/a-zepar.htm)

 Hauptüberträger des Virus sind die Männer, jedoch ist über den Verlauf der Erkrankung bei ihnen wenig bekannt. Die Übertragung findet nicht über Genitalsekret, sondern über infizierte Hautschuppen statt, daher bilden Kondome keine sichere Barriere.

Übertragung

Die Infektion erfolgt hauptsächlich über Hautkontakt, bei bestimmten Virentypen primär durch ungeschützten Sexualverkehr. Die HPV-Infektion ist daher eine der häufigsten durch Geschlechtsverkehr übertragenen Infektionen, oft jedoch bleibt die Ansteckung unbemerkt.

Krankheitsbild

 Die HPV-Infektion verläuft meistens symptomlos und klingt in der Regel  wieder spontan ab. > 90% aller HPV-Infektionen heilen innert 5 Jahren spontan ab. Die Infektion kann jedoch chronifizieren, wenn verschiedene Risikofaktoren wie z.B. Rauchen, orale Kontrazeptiva(Anti-Baby-Pille) oder eine hohe Geburtenzahl hinzukommen. Hierbei kann es zu Zellveränderungen auf der Genitalschleimhaut(Dysplasien) kommen. In den meisten Fällen bleiben diese Gewebeveränderungen konstant oder bilden sich im Laufe der Zeit sogar zurück.

In einigen Fällen entwickelt sich aus diesen Vorstufen jedoch ein Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) – wie häufig dies geschieht ist unklar (BOSCH, F.X., DE SANJOSÉ, S.: J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2003; 31: 3-13).

Der Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) ist bei uns der zweithäufigste bösartige Tumor bei Frauen zwischen dem 15. und 45. Lebensjahr, und die zehnthäufigste Krebserkrankung bei Frauen überhaupt. Die beiden Häufigkeitsgipfel liegen zwischen 35 und 55 Jahren und dann wieder ab 60 Jahren aufwärts. Im Jahr 2002 erkrankten in Deutschland 6700 Frauen an Zervixkarzinom, bei 1700 war es die Todesursache (Dt. Gesell. f. Gyn. u. Geburtsh. (DGGG): Pressemeldung vom 16. Okt. 2006).

Daneben rufen Papillomviren gutartige Erkrankungen hervor wie Warzen der äußeren Genitalien und die vorwiegend im Rachenraum lokalisierte juvenile Papillomatose, bei der eine Übertragung von einer infizierten Mutter auf ihr Kind vermutet wird.

Therapie

Eine spezifische Papillomvirus-Therapie gibt es gegenwärtig nicht. Bei vorliegenden Läsionen kommen im wesentlichen chirurgische Eingriffe in Frage oder aber lokale Verätzungen. In der Regel wird mit der Entfernung der Läsion auch der Heilungsprozess eingeleitet, wenn auch Rückfälle (Rezidive) häufig sind. 

HPV-Impfung (Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs)

Die Ständige Impfkommission hat wie erwartet Ende Februar 2007 die Empfehlung zur generellen Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs (humane Papillomaviren (HPV)) für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren verabschiedet. Ganz entgegen der sonstigen Gewohnheiten der STIKO wurde die Empfehlung für die HPV Impfung bereits im Februar ausgesprochen, und nicht zum regulären Termin im Juli 2007

Impfstoff

Seit Oktober 2006 ist der HPV-Impfstoff Gardasil (Entwicklung: Merck & Co.; europäischer Vertrieb: Sanofi Pasteur MSD) auf dem europäischen Markt. Eine Zulassung des Impfstoffs besteht für Frauen zwischen 9 und 26 Jahren und für Jungen zwischen 9 und 15 Jahren.

Der Impfstoff enthält gentechnologisch hergestelltes Hülleneiweiß von vier HPV-Typen: Typ 6, 11, 16 und 18. Die beiden letzteren werden für 70% der Fälle von Gebärmutterhalskrebs verantwortlich gemacht, die Typen 6 und 11 für 90% aller Genitalwarzen. Hilfsstoffe: Aluminiumphosphat, Natriumborat, Polysorbat 80 und L-Histidin.

Die Grundimmunisierung umfasst 3 Impfungen, wobei die zweite Impfung 2 Monate nach der ersten und die dritte 6 Monate nach der zweiten Impfung erfolgen soll.(Preis der 3 Impfungen 465€.)

Im Jahr 2007 wird voraussichtlich ein zweiter HPV-Impfstoff für Mädchen ab 10 Jahren zugelassen: Cervarix von GlaxoSmithKline, der sich gegen die HPV-Typen 16 und 18 richtet. Dieser Impfstoff soll auch einen gewissen Schutz vor Infektionen mit den ebenfalls als Krebsverursacher in Frage kommenden HPV-Typen 31 und 45 bieten.

Merck & Co und GlaxoSmithKline haben sich gegenseitig Kreuzlizenzen erteilt, die beiden die Nutzung der Patentrechte zur Impfstoffherstellung erlauben. Das Deutsche Krebsforschungszentrum ist Miteigentümer an den Patenten und wird ebenfalls an den Rückflüssen aus der Vermarktung beider Impfstoffe teilhaben (DGK).

Ein US-amerikanisches Beraterkomitee empfiehlt die Immunisierung gegen HPV in erster Linie für 11- bis 12-Jährige, außerdem als Catch-up-Impfung für 13- bis 26-Jährige.(Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Provisional Recommendations, Juni 2006)
In Australien wurde die Aufnahme in das nationale Impfprogramm wegen fehlender Langzeitdaten und des hohen Preises
abgelehnt(Scrip 2006; Nr. 3209: 16). Auch in Canada kam eine Expertengruppe zu dem Schluss, dass es zu viele ungelöste Fragen zur HPV Impfung gibt und eine generelle Impfempfehlung gegen Gebärmutterhalskrebs wegen etwaiger unerwünschter negativer Folgen noch nicht ausgesprochen werden könne.

In den USA hingegen wurde durch massive Lobbyarbeit der Hersteller mittlerweile erreicht, dass in vielen Staaten die Impfung aller Mädchen bereits als Voraussetzung für den Schulbesuch gefordert wird(Scrip 2007; Nr. 3237: 12)

Immunität

Die für die Zulassung wesentlichen Studien wurden bis Ende 2006 nicht vollständig veröffentlicht ; sie lagen lediglich in Form einer Zusammenfassung vor. Eine wissenschaftlicheund unabhängige Überprüfung der Studien war damit nicht möglich.

Die durchgeführten Untersuchungen umfassten Frauen zwischen 16 und 23 bzw. 26 Jahren, die vorher mit maximal 4 verschiedenen Partnern sexuellen Kontakt hatten. Es zeigte sich, dass bei geimpften Frauen durch die enthaltenen HPV-Typen (6, 11, 16, 18) hervorgerufene Karzinome oder Karzinomvorstufen sicher verhindert wurden. Auch bei Frauen, die zu Studienbeginn keinerlei HPV-Antikörper im Serum aufwiesen (also mutmaßlich noch nicht infiziert waren) ist dieser Effekt auch für HPV insgesamt (also unabhängig von den in der Impfung enhaltenen Subtypen) nachweisbar.

ABER: Auf die Gesamtgruppe der Studienteilnehmerinnen (also unabhängig von der Frage einer schon vorbestehenden HPV-Infektion, entsprechend der typischen weiblichen Bevölkerung dieser Altersgruppe) bezogen, ist dieser die Impfserotypen übersteigende Effekt nicht nachweisbar.

Für Kinder zwischen 9 und 15 Jahren sind naturgemäß keine klinischen Daten verfügbar – hier ist lediglich bekannt, dass nach der Impfung Antikörperspiegel entstehen, die sich nicht von denen erwachsener Frauen unterscheiden. Zusammenfassend könnte der Impfstoff bei Impfbeginn vor Aufnahme der sexuellen Aktivität einen Schutz vor bösartigen Zellveränderungen, die durch die enthaltenen HPV-Typen ausgelöst werden, vermitteln. Auch für andere HPV-Typen scheinen Frauen bei einem so frühen Impfbeginn zu profitieren.

Nach den jetzt vollständig veröffentlichten Zwischenergebnissen der FUTURE-Studien senkt der HPV Impfstoff GARDASIL die Gesamtzahl höhergradiger Zervixdysplasien (CIN 2 und höher) bei Frauen zwischen 16 und 26 Jahren, die mehrheitlich bereits sexuelle Kontakte hatten, nur um 17% und damit viel weniger als erhofft. Für höhergradige Dyplasien lässt sich überhaupt kein Effekt mehr nachweisen. Ein Effekt ist nur in der Gruppe nachweisbar, die zu Studienbeginn keinen Sexualkontakt hatten und dieser auch nur über 3 Jahre(Dauer der Studie).

Obwohl die Effektivität der Impfung bei Frauen, die bereits sexuellen Kontakt hatten, sehr gering ist, empfiehlt die STIKO auch diesen Frauen die HPV Impfung, da diese "ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren können" (Epidemiologisches Bulletin, 27. Juli 2007 /Nr. 30, S.270).
Im Epidemiologischen Bulletin ist ferner zu lesen, dass "die Impfung gegen HPV auch als Gelegenheit genutzt werden sollte, andere für Jugendliche von der STIKO empfohlene Impfungen zu vervollständigen. Die zeitgleiche Gabe anderer Impfstoffe wurde bisher nur für rekombinante Hepatitis-BImpfstoffe untersucht. Diese beeinflussten die Immunantwort auf die HPV-Typen nicht. Bei der zeitgleichen Gabe beider Impfstoffe wurden niedrigere Antikörperkonzentrationen gegen Hepatitis B beobachtet. Die klinische Relevanz dieser Befunde ist unklar" (Epidemiologisches Bulletin, 27. Juli 2007 /Nr. 30, S.270).
Verschiebung der HPV Erreger

Angesichts der Vielzahl möglicher Serotypen ist zu befürchten, dass es zu einer Verschiebung im HPV-Spektrum bezüglich der Krankheitsentstehung kommt, wie wir es von z. B. HiB oder Pneumokokken bereits kennen . So sind bei HPV-Geimpften Erkrankungen, die durch nicht im Impfstoff enthaltene HPV-Serotypen ausgelöst werden, häufiger, als bei Ungeimpften (EMEA: Europ. Beurteilungsbericht (EPAR) GARDASIL, Stand Okt. 2006 zu finden unter: http://www.emea.eu.int/htms/human/epar/a-zepar.htm)

Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass Infektionen mit Niedrigrisiko-HPV wie Typ 6 und 11 (beide im Impfstoff enthalten) einen schützenden Effekt vor Krebserkrankungen durch Hochrisiko-HPV (16 und 18) bewirken könnten – hier bleibt völlig offen, wie sich die durch die Impfung intendierte Elimination der Niedrigrisiko-HPV auf die Gesamtkrebshäufigkeit in der Bevölkerung auswirkt (GARNETT, G.P., WADDELL, H.C.: J. Clin. Virol. 2000; 19: 101-11).
Vorkommen der HPV Erreger

Das Ärzteblatt berichtete am 28.2.07 ferner, dass okogene( also krebsauslösende) humane Papillomaviren sehr wenig prävalent seien. Eine Untersuchung(National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)), welche die US-Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, regelmäßig durchführen, ergab im Jahre 2003/2004 bei einer repräsentativen Stichprobe nur eine Prävalenz von 1,5 % bzw. 0,8 % für die Typen 16 und 18, also diejenigen Typen, die man als krebsauslösend einstuft.

Insgesamt sind mit den vier Typen, vor denen Gardasil schützt, nur 3,4 Prozent der Frauen infiziert. (http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=27671)

Nebenwirkungen und Impfreaktionen der HPV Impfung

Gardasil führt sehr häufig zu lokalen Nebenwirkungen an der Impfstelle: Schmerzen (84%), Schwellung und Rötung (25%) und Juckreiz (3%). 8% der Ereignisse werden als schwerwiegend beurteilt. 10% der Geimpften entwickeln Fieber, 4% Übelkeit und 3% Schwindel. Im Zusammenhang mit der Impfung wurden außerdem Untikaria, Bronchospamus und Gelenksentzündungen beobachtet. Autoimmunerkrankungen wurden zwar selten, aber in der Gardasil Gruppe dreimal so häufig beobachtet, wie in der Placebogruppe. (Merck (USA): US-am. Produktinformation GARDASIL, Stand Juni 2006)

Da bei diesem Impfstoff nicht einmal die Zulassungsstudien vollständig veröffentlicht sind, geschweige denn umfangreiche Anwendungserfahrung vorliegt, müssen diese Daten mit sehr großer Vorsicht interpretiert werden.

Anzumerken bleibt, dass 0,1 % der Studienteilnehmer(Gardasil-Studien) die Teilnahme wegen Nebenwirkungen abbrachen. Diese Nebenwirkungen sind dementsprechend in den offiziellen Fachinformationen nicht zu finden.

Dem US-amerikanischen Meldesystem VAERS wurden zwischen Juli 2006 und Mai 2007 1637 Nebenwirkungen nach der Verabreichung von Gardasil gemeldet, darunter 371 ernsthafte Störungen. Unter den gemeldeten Beschwerden sind Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Schwindel, vorübergehender Sehverlust, Sprechstörung, Kollaps, Gefühlsstörungen, Gesichtsmuskellähmung, Guillain-Barré-Syndrom und Krampfanfälle. Drei junge Frauen starben im Anschluss an die Impfung an Thrombosen bzw. Herzproblemen. Bei 18 Frauen, die versehentlich während der Schwangerschaft geimpft wurden, kam es zu Komplikationen (Abort, Anomalien beim Kind).(http://judicialwatch.org/6299.shtml)

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